La litiasis renal es una enfermedad caracterizada por la aparición de cálculos en el aparato urinario, constituye la tercera patología urológica más frecuente, tras las infecciones y la patología prostática.

El cólico renal (CR) es una urgencia urológica frecuente, que comporta una de las formas más angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento.

Se denomina cólico nefrítico al dolor originado por el paso de un cuerpo sólido desde el riñón a las vías urinarias. Tiene mayor prevalencia en varones de mediana edad.

El dolor es la manifestación principal y suele ser de inicio súbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar y en el ángulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12ª costilla. Se irradia característicamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo.

La causa principal es la litiasis, predominando los cálculos compuestos por sales cálcicas (oxalato y fosfato).

En este artículo se ha llevado a cabo la revisión de gran parte de la literatura científica. Se han revisado bases de datos de Medline, Cuiden, Cochrane plus y Google Académico.

Las Palabras “cólico nefrítico”, “litiasis renal”, “tratamiento”, “etiología”, “diagnóstico”.

Introducción:

El cólico renal es un síndrome doloroso y paroxístico, debido a alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo urinario. Es la presentación más frecuente de litiasis renal.

Se denomina cólico renoureteral o, más comúnmente, cólico nefrítico, al dolor originado por el paso de un cuerpo sólido desde el riñón a las vías urinarias.

El 12% de la población se ve afectada por la litiasis renal a lo largo de su vida siendo frecuentes las recurrencias. El 25% de los pacientes con cólicos renales por litiasis tienen antecedentes familiares de urolitiasis.

Se caracteriza por la aparición de un dolor en un lado del abdomen o de la región lumbar, de inicio brusco, que produce una sensación de pinchazo o quemazón, de tipo cólico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a los genitales y a la parte baja de la espalda y que puede acompañarse de agitación, inquietud, náuseas, vómitos, sudoración y, en ocasiones, molestias urinarias como necesidad de orinar muchas veces en pequeña cantidad, quedarse con ganas de orinar inmediatamente después de ir al aseo y sensación de escozor durante la micción.

Estadísticamente, su frecuencia es mayor en los meses cálidos y a primera hora de la mañana, siendo los hombres de mediana edad el grupo más afectado por la enfermedad.

El tamaño de los cálculos varía desde minúsculas partículas hasta grandes cálculos coraliformes. Pueden complicarse provocando infección y/o obstrucción. Si los cálculos taponan los dos sistemas colectores aparece oliguria e insuficiencia renal aguda (IRA).

• En el 90% de los casos el cólico está causado por una litiasis, entre los cuales: El 75-80% de los cálculos están compuestos por sales cálcicas (oxalato y fosfato), el 5-10% por ácido úrico y el 8-10% por fosfato amónico magnésico (estruvita). Más raramente el constituyente principal es la cistina o la xantina.
• Entre el 5 y el 10% de los casos, la causa es endoluminal, pero no litiásica (coágulos, pus, necrosis papilar, atonía ureteral por pielonefritis, síndrome de la unión pieloureteral, tuberculosis renal…).
• En el resto de los casos, la causa puede ser parietal (estenosis del uréter) o extrínsecas (neoplasias ginecológicas, hematológicas, retroperitoneales, embarazo, causas digestivas apendicitis, Crohn).
• Entre las enfermedades favorecedoras de la formación de cálculos nos encontramos las siguientes: hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, cistinuria, infecciones recurrentes del tracto urinario, etc.

La patogenia del cólico renal comprende tres fases que se suceden “en cascada”, activando una a la siguiente. El mecanismo inicial es la irritación del uréter por la litiasis o causa desencadenante. La primera fase comprende los primeros 60-90 minutos y se   produce un aumento del flujo sanguíneo renal (FSR) y la presión ureteral (PU), produciendo dolor por distensión de la cápsula renal, en la segunda, que puede durar de 1,5 a 5 horas, cae el flujo sanguíneo renal mientras la presión ureteral continúa aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, más allá de las 5 horas, donde flujo sanguíneo renal y presión ureteral disminuyen conjuntamente.

La cascada de acontecimientos de la segunda y tercera fase desembocan en una disminución de la presión ureteral que se asocian a una mejoría espontánea de los síntomas.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, siempre es conveniente descartar la presencia de fiebre porque puede orientarnos hacia otros cuadros clínicos que requieren diferente abordaje.

Al realizar la entrevista al paciente, debemos prestar más atención a los siguientes datos:

• Características del dolor: súbito, intenso, irradiación, duración, cortejo vegetativo…
• Antecedentes familiares y personales de urolitiasis (triplica el riesgo).
• Malformaciones de tracto urinario, infecciones urinarias, maniobras urológicas.
• Episodios previos (50% de recurrencias).
• Embarazo
• Enfermedades previas y tratamiento habitual

Cuadro clínico

• Dolor cólico lumbar agudo unilateral severo irradiado a ingles o a genitales.
• Dolor abdominal de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución.
• El dolor no mejora con el reposo ni con cambios posturales.
• Náuseas y vómitos muy frecuentes, su ausencia debería hacernos dudar del diagnóstico. Polaquiuria, disuria y tenesmo.

Exploración Física

• Exploración abdominal: Mostrará ligera defensa en el flanco, dolor, puño percusión renal positiva.
• Constantes vitales: para excluir signos de shock o de infección sistémica.

Pruebas complementarias

• Confirmación de hematuria microscópica en la tira reactiva de orina. La presencia de

leucocitos o nitritos podría indicar infección asociada.

• Posible visualización del cálculo en el estudio radiológico simple de abdomen. La

ausencia de este dato no excluye la litiasis, pues la radioopacidad y radiotransparencia dependen tanto de la composición como del tamaño del cálculo. Así, no son visibles

los cálculos de ácido úrico, los de cistina menores de 4 mm ni los de fosfato amónico

• menores de 2 mm.

Para el diagnóstico de cólico nefrítico deben cumplirse dos de los tres criterios siguientes: cuadro clínico compatible, exploración física positiva y microhematuria.

En la consulta de urgencias se realiza exclusivamente tira reactiva de orina para comprobar la presencia de sangre.

Si el dolor no cede tras la segunda dosis de analgésicos (cólico nefrítico resistente) deben solicitarse las siguientes exploraciones complementarias:

• Radiografía simple de abdomen para valorar el tamaño de las siluetas renales y la existencia de cálculos radiopacos.
• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.
• Bioquímica sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y amilasa, y si hay fiebre, proteína C reactiva.
• Estudio de coagulación, si se cree necesaria la realización de un procedimiento instrumental.
• Orina completa con sedimento. Si hay insuficiencia renal se especifica en la petición urea, creatinina, sodio y potasio para el cálculo de la fracción de excreción de sodio. Si se sospecha infección se solicita cultivo de orina.
• Ecografía renal, si existe embarazo, insuficiencia renal, fiebre, paciente monorreno o diagnóstico dudoso de litiasis.

Diagnóstico diferencial

• Pielonefritis: pensar en ella si hay fiebre.
• Salpingitis o embarazo ectópico: pensar en él en mujeres en edad fértil.
• Ruptura de aneurisma abdominal: tenerlo en cuenta en mayores de 60 años.
• Diverticulitis
• Apendicitis
• Isquemia miocárdica aguda.
• Isquemia intestinal.
• Obstrucción intestinal.
• Dolor músculo esquelético.
• Cólico biliar.
• Trombosis, embolismo o disección de la arteria renal.

Plan de actuación

Consiste en analgesia e hidratación inmediata. El tratamiento concreto depende del tipo de cálculo. Si el cálculo obstruye el flujo de salida o se acompaña de infección, hay que eliminarlo. Cabe esperar que los cálculos menos de 6mm se expulsen de manera espontánea, pero un 10-30% no lo hacen. Los cálculos ureterales o pélvicos grandes, y los obstructivos de tamaño intermedio, suelen requerir procedimientos intervencionistas como la litotricia percutánea o intraluminal, y en raras ocasiones la cirugía.

1. Analgésicos: Los más usados son la noramidopirina o el metamizol, aunque a veces son necesarios analgésicos mayores como la pentazocina, meperidina o incluso mórfico.
2. Antiinflamatorios: como el diclofenaco Ketorolaco o indometacina. Disminuyen el edema local ayudando a la migración del cálculo.
3. Antieméticos, si hay vómitos: metoclopramida.
4. Hidratación: oral si es posible, en otro caso intravenosa. Favorece la expulsión del cálculo. Se recomienda siempre mantener una diuresis alta (> 2,5 l/día).
5. Antibióticos en caso de infección concomitante.

Si el paciente no llega a ingresar la aplicación de calor seco y los baños de asiento con agua caliente alivian el dolor.

Conclusiones

Es importante conocer la clínica y el correcto manejo terapéutico de los cálculos nefríticos ya que representan una de las urgencias urológicas más frecuentes en el medio hospitalario, adoptando el tercer lugar en cuanto a patologías urológicas más frecuentes. Aunque inicialmente no revista gravedad, provoca un dolor muy incapacitante en los pacientes por lo que es importante un rápido diagnóstico y tratamiento.

Al final la recomendación es visitar a su Urólogo o en su defecto visitar nuestro sitio web https://medicosenmerida.mx/medicos-en-merida/urologos/ para encontrar el especialista que mejor se adapte a sus necesidades.