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¿Qué son los fibromas y dónde se localizan?

Los fibromas son una mezcla de células de músculo liso y fibroblastos que forma tumores duros, redondos, insertados en el miometrio. Se desconoce cuál es la fisiopatología de los fibromas, aunque se formuló la hipótesis de que cada fibroma deriva de una mutación en una sola célula muscular lisa. El sitio más común para los fibromas es el útero. La localización puede influir en los síntomas y la calidad de vida. Por ejemplo, los miomas submucosos pueden provocar menorragia y problemas de fertilidad mientras que los fibromas grandes pueden ocupar dos o más ubicaciones y extenderse desde la cavidad endometrial hasta a la superficie serosa.

¿Qué controla el crecimiento de los fibromas?

La proliferación y el mantenimiento de los fibromas uterinos son controlados por los estrógenos y la progesterona, y la mayoría de los tratamientos médicos actúan inhibiendo la producción de esteroides sexuales o su acción.

Se piensa que la acción principal de los estrógenos está mediada por la inducción de la expresión del receptor de progesterona, permitiendo por lo tanto que los leiomiomas respondan a la progesterona. La terapia de reemplazo hormonal puede causar un cierto crecimiento de los fibromas, pero su importancia clínica es incierta.

¿Cuál es el curso clínico de los fibromas úteros?

Los fibromas son raros en las niñas antes de la menarca y experimentan su regresión después de la menopausia. Un estudio retrospectivo de 122 mujeres premenopáusicas que tenían al menos 2 ecografías transvaginales previas con un intervalo promedio >2 años informó que los fibromas tienden a crecer un 35% de su volumen por año, y que los fibromas pequeños (<2 cm) o los fibromas intramurales crecen más rápidamente, aunque en forma variable.

¿Cuál es la conducta en las mujeres con fibromas?

Los fibromas suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cuando hay síntomas, los más típicos son los trastornos menstruales, la menorragia y los síntomas opresivos, los que pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida.

Síntomas asociados a los fibromas uterinos
•Menorragia
• Dolor pélvico
• Dismenorrea secundaria
• Distensión o distorsión abdominal
• Síntomas de «presión» (ejemplo, presión o malestar pélvico)
• Problemas del tracto urinario (polaquiuria, urgencia, incontinencia urinaria e hidronefrosis
• Problemas intestinales inespecíficos
• Subfertilidad

La incidencia de los síntomas depende de la población estudiada, aunque una revisión sistemática reciente sugiere que los síntomas más comunes son los trastornos menstruales y el dolor pélvico.

Por lo general, los síntomas requieren tratamiento. El tamaño de los fibromas no determina necesariamente los síntomas.

¿Cuando es necesario investigar los fibromas?

Los fibromas son comunes, y con la amplia disponibilidad de la ecografía de alta resolución son de fácil diagnóstico. En las mujeres que consultan en atención primaria por síntomas sugestivos de fibroma se debe evaluar la historia ginecológica, incluyendo el cribado cervical, y se debe hacer el examen de la pelvis para detectar tumoraciones, medir la hemoglobina para descartar la anemia ferropénica y, si hay síntomas urinarios, hacer un urocultivo para detectar una infección del tracto urinario.

La duda diagnóstica, la asociación con síntomas problemáticos o cualquier sospecha clínica o radiológica de malignidad obligan a la derivación al especialista para más investigaciones. Cuando el diagnóstico de mioma asintomático es seguro, en general no se necesitan más estudios ni tratamiento.

Factores de riesgo para los fibromas uterinos

• Raza─la incidencia es más elevada en las mujeres de raza negra y asiáticas que en las mujeres de raza blanca; los más comunes son los fibromas múltiples.

• Herencia─el riesgo es mayor en las mujeres con familiares de primer grado que tienen fibromas.

• Edad─durante los años reproductivos, la incidencia aumenta con la edad.

• Menarca precoz (antes de los 11 años).

• Embarazo─ el embarazo a término está relacionado con tasas más bajas de fibromas; los fibromas son más comunes en las nulíparas.

• Anticoncepción hormonal─los anticonceptivos hormonales inyectables con progestina sola y los anticonceptivos orales reducen el riesgo de fibromas.
• Obesidad─el aumento de peso y la distribución central de la grasa corporal aumentan el riesgo de fibromas.

¿Cuándo deben derivarse las mujeres a la atención secundaria?

Las mujeres con fibromas sintomáticos que no responden a los tratamientos iniciales requieren la derivación a la atención secundaria, y algunas pueden ser candidatas para los nuevos tratamientos de conservación uterina, si así lo prefieren. Como en general los fibromas no causan hemorragia irregular, su presencia indica la rápida derivación, al igual que los otros síntomas o signos que figuran en el siguiente cuadro.

Síntomas de alarma que podrían sugerir otras enfermedades y requieren derivación:

• Sangrado pos coito o intermenstrual
• Inicio repentino de dolor
• Aumento de tamaño del fibroma en mujeres posmenopáusicas

Las mujeres con subfertilidad y fibromas uterinos deben someterse a las investigaciones preliminares estándar, de acuerdo a las recomendaciones del servicio de fertilidad local.

¿Qué estudios por imágenes son útiles en la evaluación de los fibromas?

Ante la sospecha de un fibroma, el método de evaluación inicial es la ecografía, la cual debe realizarse después de un examen abdominal y pélvico. En la mayoría de casos, es posible determinar el tamaño, la ubicación y el número de fibromas uterinos y asociarlos a los síntomas de la paciente. Por ejemplo, un fibroma que presiona sobre la vejiga puede explicar los síntomas urinarios.

Dado que el diagnóstico de leiomiosarcoma se basa en la histología, las imágenes, incluyendo la ecografía, no pueden ser utilizadas para hacer el diagnóstico diferencial. Una revisión sistemática demostró que la delimitación de los miomas submucosos puede mejorarse mediante la infusión de solución salina en la cavidad uterina, con una precisión comparable a la histeroscopia.

La realización de la histeroscopia, si fuera necesaria, debería hacerse en un entorno ambulatorio adecuado. Para hacer la histeroscopia, la mayoría de las mujeres requiere anestesia. Sin embargo, la ecografía transvaginal y la histeroscopia diagnóstica deben considerarse investigaciones complementarias y no una alternativa en la planificación de la histeroscopia operativa.

En algunos casos se necesitan imágenes por resonancia magnética, la cual proporciona una mejor visualización de los fibromas.

Información disponible de la resonancia magnética y la ecografía

Ecografía pélvica *

Posiblemente la ecografía transabdominal y la transvaginal permiten identificar:

• el tamaño y la ubicación de los fibromas y si son simples o múltiples
• la hidronefrosis en presencia de fibromas grandes
• si un mioma submucoso está distorsionando la cavidad uterina (se puede complementar con la ecografía con infusión salina)
• el cambio en el tamaño de los fibromas individuales

Imagen de resonancia magnética*

La resonancia magnética es más costosa y menos fácil de conseguir que la ecografía, pero puede ser necesaria cuando:

• los resultados de la ecografía no son concluyentes
• se necesita más información sobre el tamaño y la ubicación de los fibromas, puesto que la ecografía es menos capaz de delinear los fibromas muy grandes o múltiples
• se está por realizar un embolización de la arteria uterina guiada por resonancia magnética o ecografía, para determinar el tamaño y la ubicación de los fibromas
• se debe evaluar la vascularización, que puede contribuir a la predicción de la eficacia de la embolización de la arteria uterina, particularmente si se usan agentes de contraste

* Estos estudios no sirven para diagnosticar tumores malignos

Sin embargo, como la resonancia magnética no puede diagnosticar la malignidad con certeza, los estudios actuales están explorando la mayor posibilidad diagnóstica de nuevos tipos de imágenes.

La tomografía computarizada raramente ayuda al diagnóstico de los fibromas uterinos.

¿Cuándo es necesario derivar a las pacientes con fibromas y cómo los médicos y las pacientes seleccionan el mejor tratamiento?

Los fibromas solo requieren tratamiento cuando son sintomáticos.

Para los fibromas causantes de sangrado menstrual intenso y afectan la calidad de vida deben considerarse: la histerectomía, la miomectomía o la embolización de la arteria uterina. El factor clínico más importante para la elección de cualquier tratamiento posible dependerá del deseo de la paciente de conservar o no su fertilidad, el útero o ambos. Esto normalmente conduce a otras opciones: observación, tratamiento médico, radiológico, cirugía de preservación uterina e histerectomía.

La histerectomía es el método definitivo para resolver los síntomas asociados a los fibromas uterinos, pero lleva a la anticoncepción permanentemente y es considerada por muchas mujeres como más invasiva que los otros métodos.

¿Qué tratamientos pueden hacerse en la práctica general sin derivar a la paciente al especialista?

Los tratamientos médicos estándar para la menorragia también pueden ser eficaces cuando el sangrado intenso se asocia a la presencia de fibromas y pueden reducir su impacto.

¿Cuáles son los tratamientos médicos más eficaces?

Los tratamientos médicos para los fibromas deberían estar dirigidos a calmar los síntomas. El ácido mefenámico y el ácido tranexámico, que pueden reducir la menorragia y el dolor, son seguros y, en general bien tolerados. Dado que solo se deben tomar durante la menstruación, los efectos secundarios principales son poco frecuentes.

Los tratamientos disponibles son los hormonales, en particular para la menorragia, los anticonceptivos orales, la noretisterona oral y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel, aunque los estudios sobre su eficacia han excluido a las mujeres con fibromas uterinos pequeños. Sin embargo, tanto la progesterona como el estrógeno pueden promover el crecimiento de los fibromas.

Actualmente, los moduladores selectivos del receptor de progesterona ofrecen una alternativa en el tratamiento médico de los fibromas. Varios ensayos aleatorizados y controlados han demostrado que estos agentes reducen la pérdida de sangre y el tamaño del fibroma. El acetato de ulipristal ha sido recientemente aprobado para ser usado a corto plazo en la preparación para la cirugía (3 meses), y a largo plazo, en forma intermitente (≥12 meses), pudiendo evitarse la cirugía.

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina son bien establecidos y pueden usarse en atención primaria, aunque por lo general son iniciados en atención secundaria para aliviar los síntomas asociados al fibroma, entre ellos los relacionados con el tamaño. Estos agonistas son solo eficaces mientras el tratamiento está en curso.