Las infecciones osteoarticulares son procesos poco frecuentes asociados a un difícil tratamiento medicoquirúrgico y a numerosas complicaciones. Su diagnóstico requiere un abordaje multidisciplinar y la interpretación conjunta de las pruebas radiológicas, de medicina nuclear, de las determinaciones bioquímicas, de los estudios de anatomía patológica y de los resultados microbiológicos. En este sentido, el manejo clínico de estas infecciones requiere un diagnóstico rápido y preciso, que permita instaurar precozmente el tratamiento adecuado para disminuir las complicaciones que se pueden derivar del diagnóstico y tratamiento tardíos. Para ello, es necesario el aislamiento de los microorganismos responsables en cultivo y la determinación de sus patrones de sensibilidad.
El diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares tiene limitaciones encabezadas por la escasa sensibilidad de la tinción de Gram y seguidas por la dificultad de la interpretación de los resultados de los cultivos, sobre todo cuando se emplean medios de enriquecimiento, que por otro lado son necesarios al ser en muchas ocasiones infecciones con baja carga microbiana.
Las infecciones osteoarticulares (IOA) engloban distintos tipos de procesos que afectan al hueso de forma primaria, como en el caso de las osteomielitis de origen hematógeno o las artritis sépticas, o bien tras cirugía con o sin implantación de material de osteosíntesis o prótesis articulares. En los últimos años parece haber un descenso de las infecciones primarias del hueso (con excepción de las asociadas a pie diabético o úlceras por presión), mientras que las infecciones asociadas a implantes están aumentando debido, sobre todo, al incremento de procedimientos quirúrgicos asociados a traumatismos o con implantación de prótesis articulares.
Las infecciones osteoarticulares IOA requieren un abordaje urgente, ya que sin un tratamiento antimicrobiano optimizado y temprano (asociado o no al tratamiento quirúrgico) pueden dar lugar a importantes complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente y que conllevan elevados costes sanitarios, al requerirse tratamientos muy prolongados y numerosas reintervenciones.
Aunque en general son procesos muy diferentes, tienen en común la necesidad de realizar un abordaje multidisciplinar para llegar a un diagnóstico y tratamiento correcto. En la mayoría de los casos se requiere la evaluación conjunta de pruebas radiológicas, de medicina nuclear, de determinaciones bioquímicas, de anatomía patológica y de los resultados microbiológicos.
Las infecciones osteoarticulares IOA pueden estar causadas por diferentes tipos de microorganismos, lo que hace difícil la elección de un tratamiento empírico que cubra todas las posibilidades; es decisivo, por tanto, el diagnóstico microbiológico, que culmina con el aislamiento del agente etiológico en cultivo, su identificación y la determinación de su patrón de sensibilidad a los antibióticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el diagnóstico microbiológico de las infecciones osteoarticulares IOA tiene una serie de limitaciones.
Artritis sépticas
La artritis séptica es la infección de la articulación nativa por microorganismos piógenos (fundamentalmente bacterias), que llegan a la articulación por inoculación directa o, con mayor frecuencia, por vía hematógena, que da lugar a la destrucción rápida del espacio articular y por ello requiere un diagnóstico y tratamiento urgente.
Tradicionalmente, se han clasificado en gonocócicas y no gonocócicas, pero esta clasificación ha perdido vigencia al descender los casos de artritis causados por Neisseria gonorrhoeae. Se calcula que tiene una incidencia de 7,8/100.000 personas por año. Puede aparecer en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en mayores de 65 años y con factores de riesgo como diabetes, inmunodepresión o anomalías articulares, como la artritis reumatoide. La mortalidad asociada oscila entre el 5–7%, incluso en casos de tratamiento antibiótico correcto, y se asocia sobre todo con el microoganismo causante, principalmente con Staphylococcus aureus.
Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen, como en el resto de las infecciones óseas, de las características del paciente y del microorganismo causante. Los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor, calor e inflamación local y restricción de los movimientos de la articulación afectada. Se puede ver afectada cualquier articulación, pero es más frecuente en la rodilla, seguida del hombro y la cadera.
Osteomielitis
Se define como una infección de la cortical, la médula o ambas estructuras del hueso. Aunque existen varias clasificaciones, la más empleada las clasifica en agudas o crónicas según la duración de los síntomas, y en hematógenas, por contigüidad o asociadas a insuficiencia vascular según el mecanismo de la infección.
La osteomielitis hematógena es la forma predominante en niños y afecta a huesos largos, mientras que en adultos la presentación más frecuente es la vertebral. En los últimos años ha disminuido mucho su incidencia. La osteomielitis por contigüidad, desde un foco infeccioso adyacente o por inoculación directa tras traumatismo o cirugía (con o sin la presencia de implantes), es la forma más prevalente en la actualidad, junto con la osteomielitis asociada a pie diabético.
Las manifestaciones clínicas de la osteomielitis pueden ser muy variables y dependen del tipo de hueso afectado, del agente causal y del tiempo de evolución. En las osteomielitis hematógenas de los niños es frecuente la fiebre con escalofríos y malestar general con dolor e inflamación de la región afectada. En adultos tiene en general una evolución crónica y presenta síntomas larvados en los que predomina el dolor local con o sin fiebre. En las osteomielitis por contigüidad, la sintomatología suele tener un comienzo agudo en el primer mes tras la inoculación y se presenta con fiebre o febrícula, dolor, supuración o fístula e inflamación de las partes blandas adyacentes.
Infección relacionada con prótesis articulares
Las complicaciones asociadas con la implantación de una prótesis articular son poco frecuentes, la principal es la movilización aséptica, seguida de la infección, que es la complicación más grave, ya que requiere tratamientos medicoquirúrgicos largos y complejos asociados a una elevada morbilidad y elevados costes sanitarios.
En una excelente revisión de las infecciones asociadas con prótesis articulares (IPA) se describe que en nuestro país se realizan unas 30.000 artroplastias/año y que la incidencia media de infección es del 3–4%. El riesgo de infección de la prótesis tras presentar una bacteriemia es bajo en general y se ha calculado en un 0,3%; sin embargo, si la bacteriemia es por S. aureus el riesgo se incrementa hasta el 30%.
Se han sugerido distintas clasificaciones de la IPA según la ruta posible de adquisición de la infección (hematógenas, por contigüidad o perioperatorias) y el tiempo de aparición desde la cirugía (precoces, intermedias o tardías), pero la más aceptada es la establecida por Tsukayama et al que tiene sobre todo en cuenta el tiempo de aparición de la infección tras la colocación de la prótesis y que las clasifica en:
Infección posquirúrgica precoz: los primeros síntomas de infección aparecen en el primer mes desde la implantación de la prótesis (algunos autores consideran un periodo de 3 meses). Las manifestaciones clínicas aparecen de forma aguda y se caracterizan por inflamación local de la articulación, dolor, infección de la herida quirúrgica con supuración y a veces celulitis y fiebre.
Infección posquirúrgica tardía: aparece de forma crónica después de los dos meses de la cirugía. Los síntomas principales suelen ser el dolor y la movilización de la prótesis. Aparecen de forma larvada, lo que hace más difícil su diferenciación con la movilización aséptica. La fiebre suele estar presente sólo en la mitad de los casos.
Infección hematógena: puede aparecer de forma precoz o tardía y se asocia a una bacteriemia previa que da lugar a una «siembra» del implante. Normalmente da lugar a manifestaciones clínicas agudas.
Infección diagnosticada por cultivos intraoperatorios positivos: se define cuando el paciente llega a la cirugía de revisión de su prótesis sin sospecha clara de IPA, pero los cultivos de las muestras tomadas durante el acto quirúrgico son positivos. Suelen ser infecciones subclínicas y normalmente se descubren cuando ya se ha realizado el recambio de la articulación. En estos casos es muy importante diferenciar si los cultivos son verdaderamente positivos o se deben a una contaminación en la obtención o manipulación de la muestra.
Algunos autores reconocen un tipo de infección intermedia que se produce entre el segundo mes y los dos años después de la cirugía. En este caso, muy posiblemente microorganismos «poco virulentos» llegan a la articulación durante la cirugía, pero sus manifestaciones clínicas se producen de forma tardía.
Infección relacionada con material de osteosíntesis
El uso creciente de diversos tipos de implantes en cirugía osteoarticular (tornillos, placas, clavos intramedulares, fijadores externos, etc.) ha mejorado de forma considerable el tratamiento de múltiples enfermedades del hueso (fracturas, tumores, etc.) y evita muchas de las secuelas asociadas a estas. Sin embargo, su uso ha condicionado la aparición de infecciones relacionadas con estos materiales, con una prevalencia variable entre el 3–25% y distinta gravedad según el tipo de paciente, el tipo de implante y cirugía empleados, su localización y el microorganismo causante de la infección. El porcentaje de infección es lógicamente mayor si se emplean fijadores externos que cuando se emplean fijaciones intramedulares.
El cuadro clínico causado por la infección relacionada con materiales de osteosíntesis varía también en función del material empleado y su localización. Clásicamente, se suele presentar de forma precoz como una infección aguda relacionada con la cirugía (en particular cuando se asocia a fijadores externos). En el caso de las fijaciones intramedulares, el cuadro clínico suele aparecer varias semanas después de su implantación y se manifiesta esencialmente como un fallo en la consolidación de la fractura o en la regeneración de los tejidos blandos relacionados. Los síntomas que se presentan son inflamación de tejidos blandos circundantes, fiebre y escalofríos. La presencia de fístulas que comunican el implante con el exterior es sugestiva de infección.
Un concepto que se ha relacionado con la infección ósea asociada a implantes, tanto prótesis articulares como material de osteosíntesis, es el crecimiento de los microorganismos que los infectan englobados en biopelículas. La presencia de biopelículas es fundamental en la patogenia de este tipo de infecciones y tiene gran importancia a la hora de abordar el diagnóstico microbiológico y el tratamiento medicoquirúrgico.
Una biopelícula es una comunidad de microorganismos adheridos a una superficie, englobados por una matriz compuesta por material extracelular sintetizado por los propios microorganismos asociada con sustancias procedentes del huésped. Estas biopelículas tienen una estructura compleja que permite a los microorganismos comportarse como una comunidad interrelacionada y les protege del medio que les rodea, de modo que el tratamiento antibiótico no penetra adecuadamente y no se consigue la erradicación de la infección sin la retirada del propio implante y la biopelícula que lleva adherida.
La importancia de las biopelículas en el diagnóstico microbiológico de las IOA asociadas a implantes radica, sobre todo, en que suelen ser infecciones en las que los microorganismos se encuentran en recuentos bajos y además adheridos al implante de modo que, para conocer exactamente lo que está ocurriendo en la zona periimplante, no suele ser suficiente la obtención de biopsias de los tejidos que le rodean, sino que suele ser necesaria la separación de los microorganismos mediante sonicación que facilite su recuperación en cultivo.
Fuente: ELSEVIER